AUTOCERTIFICAZIONE

IO SOTTOSCRITTO/A

COGNOME:______________________	NOME:_________________________
NATO A:________________________	IL:____________________________
RESIDENTE A:___________________	VIA:___________________________

Sotto la propria responsabilità ed a conoscenza delle sanzioni in cui si incorre a palesare affermazioni mendaci

DICHIARO/A

di non far uso di stupefacenti o/e farmaci psicoattivi, e di non far abuso di alcoolici, cioè di sostanze in grado di interferire con le mie capacità di concentrazione ed intuizione.

IN FEDE

Roncadelle, lì________________

______________________________