DOMANDA DI ADESIONE ALL’ASSOCIAZIONE
IO
SOTTOSCRITTO/A
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COGNOME:______________________
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NOME:_________________________
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NATO A:________________________
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IL:____________________________
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RESIDENTE A:___________________
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VIA:___________________________
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PROFESSIONE:___________________
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TITOLO DI STUDIO:______________
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DOC. IDENTITA’
TIPO:_____________
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N°:____________________________
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RILASCIATO DA:_________________
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IL:__________SCADENZA:_________
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CHIEDO
di far parte di codesta associazione in qualità di volontario
del soccorso
dichiaro
di aver preso visione ed approvare pienamente lo Statuto
ed il regolamento societario e di sollevare l’associazione da qualunque
pretesa per danno o malattia incontrata in servizio.
Allego i
seguenti documenti debitamente compilati e sottoscritti:
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1
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Certificato di buona salute rilasciato dal medico di
base
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2
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Cartellino vaccinale per antitetanica
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3
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Cartellino vaccinale per anti-epatite B
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4
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Autocertificazione di non utilizzo di stupefacenti ed
alcolici
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5
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Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili
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6
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N° 2 fototessera firmate sul
retro
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PREFERENZA PER IL TURNO
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¨ 2 Turni alla settimana
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¨ 1 Turno alla settimana
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¨ 1 Turno ogni due settimane
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¨ solo servizi programmati
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PREFERENZA PER L’ORARIO DEL TURNO
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¨ 1° Turno dalle ore 0,00 alle 7,00
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¨ 3° Turno dalle ore 13,00 alle ore 19,00
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¨ 2° Turno dalle ore 7,00 alle ore 13,00
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¨ 4° Turno dalle ore 19,00 alle ore 24,00
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SEI GIA’ PRATICO DI PRONTO
SOCCORSO
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SI
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NO
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HAI FATTO ANCORA IL VOLONTARIO IN AMBULANZA
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SI
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NO
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SE SI DOVE:
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HAI LA CERTIFICAZIONE DEL 118
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SI
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NO
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