Modulo per richiesta servizi programmati o sportiv
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RICHIESTA SERVIZI

 

 

Spett.le Soccorso Ambulanza Roncadelle-Castelmella, io sottoscritto/a

 

 

COGNOME:______________________

NOME:_________________________

IN QUALITA’ DI (1) _______________________________________________

DELLA (2) ______________________________________________________

RICHIEDE UN SERVIZIO (3) ________________________________________

IL GIORNO:_____________________

ORE:__________________________

DURATA PREVISTA DALLE ORE_______________

ALLE ORE_____________

INDIRIZZO:____________________________________________________

NOME SE DIVERSO DAL RICHIEDENTE:_______________________________

PIANO:________________________

ASCENSORE

SI

NO

 

NOTE O COMUNICAZIONI PARTICOLARI: _____________________________

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(1): indicare in quale qualità si effettua la richiesta (amministratore, proprietario ecc.)

(2): indicare se associazione, ditta ecc. ed il nome della medesima

(3): specificare il tipo di servizio (sportivo, programmato per visita ecc.)

 

                  IN FEDE

                                                                                                         Roncadelle, lì________________

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